Introduction

La prostate n’est présente que chez l’homme. C’est une glande de la taille d’une grosse noix qui joue un rôle dans la fertilité. Le cancer de la prostate représente une tumeur maligne (progression incontrôlée de cellules ayant le potentiel de sortir de l’organe et provoquer des métastases) très fréquente chez l’homme. Ce cancer se développe la plupart du temps lentement et ne cause que rarement des symptômes. La testostérone, hormone sexuelle masculine produite par les testicules, joue un rôle majeur dans la progression du cancer de la prostate

Le risque de développer un cancer de la prostate augmente avec l’âge ; l’âge moyen au moment du diagnostic est de 69 ans.

En raison de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’utilisation de moyens de dépistage et de diagnostic, de plus en plus de cancer sont détectés. Grâce aux différents traitements à disposition, l’espérance de vie après un diagnostic de cancer de la prostate augmente dans la plupart des pays.

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Epidémiologie

Le cancer de la prostate est le 2ème cancer le plus fréquent chez l’homme dans le monde, après le cancer du poumon. Toutefois, dans les pays à produit intérieur brut élevé (par exemple USA, Europe de l’ouest et Suisse), le cancer de la prostate est de loin le plus fréquent. Il est estimé que plus d’un million de cancers de prostate sont diagnostiqués dans le monde chaque année, ce qui représente plus de 15% de tous les cancers chez l’homme.

L’incidence du cancer de la prostate (nombre de nouveaux diagnostics par 100'000 habitants par an) varie énormément d’une région à l’autre, selon l’utilisation d’un dépistage (examen par toucher rectal et dosage du PSA dès 50 ans) et selon le vieillissement de la population. Les pays les plus touchés sont les Etats-Unis et l’Australie (100 cancers par 100'000 habitants). L’incidence en Europe de l’ouest est de l’ordre de 95 cas par 100'000. L’incidence la plus faible est observée en Asie avec 5-10 cas de cancer de prostate par 100'000 habitants. En Suisse, plus de 6000 hommes sont nouvellement diagnostiqués d’un cancer de la prostate chaque année. Le cancer de la prostate représente donc de loin le cancer le plus fréquent chez l’homme suisse, devant le cancer du poumon (2600 cas par an) et le cancer du côlon (2400 cas par an). Par comparaison, le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme en Suisse est le cancer du sein (6000 nouveaux cas par an).

Les causes et facteurs de risque du cancer de la prostate sont partiellement identifiés.

Il existe clairement une prédisposition génétique puisqu’un homme dont le père a présenté un cancer de la prostate a 2x plus de risque de développer un cancer qu’un homme sans histoire familiale de cancer. Si le père et un frère ont été diagnostiqués, ce risque et 5x supérieur à la population sans histoire familiale. Si le père et deux frères ont présenté un cancer de prostate, le risque et 10x supérieur.

Les hommes Africains ou de descendance africaine sont plus à risque de développer un cancer de la prostate, souvent aussi à un âge plus jeune et de progression plus agressive.

Les études génétiques ont identifié plus d’une centaine de gènes (par exemple GSTP1, TMPRSS2, HOXB13, BRCA1/2) jouant un rôle probable dans la survenue du cancer de la prostate.

Suite à l’observation d’une augmentation du risque de cancer de prostate chez les émigrés japonais (faible risque de cancer de prostate) vivant aux Etats-Unis, une multitude de facteurs diététiques et environnementaux ont été suspectés. Toutefois, à ce jour, aucun facteur n’est clairement établi. Le tableau ci-dessous résume les différents facteurs de risque étudiés et les conclusions des études :

Facteur

Augmentation du risque de cancer de prostate

Commentaires

Syndrome métabolique (hypertension artérielle, obésité, diabète, hypercholestérolémie)

non

L’hypertension artérielle et le tour de taille semblent augmenter le risque

Obésité

non

Semble réduire le risque de cancer indolent mais augmenter le risque de cancer agressif

Diabète

non

Une étude en cours vise à démontrer que l’utilisation de metformin (médicament anti-diabétique) réduit le risque de cancer

Alcool

oui

A la fois la consommation élevée mais aussi l’abstention totale semblent augmenter le risque de cancer et sa mortalité

Tabac

oui

Possible augmentation du risque

Produits laitiers

oui

Faible association

Graisses

non

Faible association avec aliments frits

Tomate (lycopène/carotène)

non

Possible effet protecteur

Viande

non

Aucune association

Phytoestrogènes

non

Effet protecteur

Soja

non

Possible effet protecteur mais augmentation de cancer agressifs

Vitamine D

oui

Dose très haute ou très faible possiblement associée au cancer

Vitammine E/selenium

non

Possible effet protecteur lorsque exposition à long terme

Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (finasteride, dutasteride)

non

Médicament pour l’hyperplasie bénigne de la prostate

Testostérone

non

Pas d’augmentation du risque de cancer si substitution pour des hommes ayant une testostérone abaissée

Travail de nuit

 

Possible augmentation du risque

Maladies sexuellement transmissibles (gonorrhée, HPV-16)

oui

Probable association défavorable

Activité sexuelle (>21x par mois)

non

Effet protecteur

Ultraviolet

non

Effet protecteur

Circoncision

non

Effet protecteur

 

Toutefois, ces études peinent à établir tout lien de causalité. De ce fait, aucune stratégie préventive n’est recommandée.

 

Symptômes

Il existe plusieurs stades d’avancement du cancer de la prostate :

Stade localisé : le cancer est localisé dans le pourtour de la prostate et ne dépasse pas la capsule de la prostate, limite de l’organe.

Stade localement avancé : le cancer a déjà dépassé la capsule de la prostate pour s’étendre aux tissus de voisinage (graisse, vésicules séminales, ganglions lymphatiques)

Stade métastatique : le cancer s’est étendu à l’os ou aux organes mous distants (foie, poumons, intestins, ganglions du ventre)

 

Dans le stade localisé et dans la plupart des stades localement avancés, le cancer de la prostate ne provoque aucun symptôme. Il faut donc différencier l’hyperplasie bénigne de la prostate, augmentation bénigne de la taille de la glande, qui elle provoque des symptômes tel que difficulté à uriné, nécessité d’aller trop fréquemment aux toilettes, effort de poussée pour initier la miction, jet faible, miction nocturne et sensation de mauvaise vidange de la vessie.

 

Dans le stade métastatique, des symptômes tels que fatigue, sang dans l’urine, blocage urinaire, douleurs dans le dos, les hanches ou les côtes et œdèmes des jambes peuvent peuvent être liés à un cancer de la prostate.

Diagnostic

Le diagnostic de cancer de la prostate repose sur des biopsies. Lors de cet examen, des petits cylindres de prostate (en général 12 plus 2-4 dans d’éventuelles zones suspectes visualisées à l’IRM) sont prélevés à l’aide d’une aiguille pour être ensuite examinés au microscope. L’indication à une biopsie de la prostate est déterminée par plusieurs paramètres qui permettent au spécialiste d’établir un risque élevé ou faible de découvrir un cancer. La combinaison d’un examen de la prostate par toucher rectal, d’un dosage sanguin du PSA (antigène spécifique de la prostate) et d’une IRM de la prostate permet d’établir ce risque et de décider si une biopsie est nécessaire. Si un cancer de la prostate est diagnostiqué, un complément d’examen par CT scanner et scintigraphie osseuse est souvent réalisé afin de déterminer si le cancer est localisé à la prostate, localement avancé ou métastatique. La biopsie permet aussi de déterminer l’agressivité du cancer. Le score de Gleason est le plus souvent utilisé, 6 étant le score d’agressivité le plus faible et 10 étant le plus fort.

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Traitements

Il existe plusieurs options pour traiter un cancer de la prostate, selon son stade.

 

Cancer de la prostate localisé :

 

Selon votre âge, votre santé, vos préférences et selon la disponibilité des différents traitements, 4 choix sont habituellement proposés :

 

- Chirurgie : la prostatectomie radicale représente l’un des traitements de choix. Elle consiste à retirer complétement la prostate et les vésicules séminales. Les ganglions lymphatiques adjacents à la prostate, premiers relais de dissémination du cancer, sont le plus souvent aussi retiré. Cette chirurgie se réalise généralement par de petits orifices, sous forme de chirurgie laparoscopique robot-assistée

 

- Radiothérapie : des rayons externes administrés à petites doses en 36-39 séances focalisées sur la prostate et les tissus voisins permettent de tuer les cellules tumorales. Ce traitement est le plus souvent combiné à l’injection d’hormones visant à stopper la production de testostérone (castration chimique)

 

- Surveillance active : en cas de cancer de la prostate de faible agressivité (Gleason 6), de faible étendue (au maximum deux biopsie atteinte par du cancer) chez un patient présentant un PSA inférieur à 10, une surveillance stricte peut être établie, permettant parfois d’éviter un traitement. En cas de progression de la maladie au cours du temps, un traitement par chirurgie ou rayon sera proposé.

 

- Thérapie focale : considérée actuellement comme traitement expérimental, elle vise à anéantir la tumeur par le chaud (ultrasons) ou par le froid (cryothérapie) tout en conservant le reste de la prostate. Une surveillance étroite est requise.

 

Cancer de la prostate localement avancé :

 

- Chirurgie : prostatectomie radicale emportant largement les tissus au voisinage de la prostate et les ganglions. Une épargne des nerfs érecteurs est rarement possible

 

- Radio-hormonothérapie

 

Cancer de la prostate métastatique :

 

Le pilier du traitement de la maladie métastatique est l’abolition de la production de testostérone. Certains médicaments sous forme de pilules peuvent être pris mais la plupart du temps cette castration chimique est réalisée par des injections tous les trois mois. Lorsque les métastases atteignent l’os (ce qui est le site le plus fréquent des métastases), sa protection par des médicaments, éventuellement par des rayons est primordiale. Après un certain temps, le cancer peut devenir résistant à la castration et d’autres traitement comme des anti-androgènes de deuxième génération, la chimiothérapie ou l’immunothérapie peuvent être proposés

Pronostic

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Après traitement d’un cancer localisé de la prostate, la survie est excellente. Des dosages réguliers du PSA dans le sang permet de dépister toute récidive. Environ 1 patient sur 3 présentera une récidive de la maladie au cours du temps, malgré un traitement bien conduit. En cas de récidive localisée après chirurgie, des rayons peuvent être administrés. En cas de récidive locale après radiothérapie, une chirurgie est rendue difficile et un traitement hormonal est le plus souvent préconisé. En cas de récidive métastatique, un traitement par hormones, chimiothérapie et/ou immunothérapie est requis. Bien que souvent décrit comme peu agressif, le cancer de la prostate tue chaque année 1300 hommes en Suisse et représente environ 15% des décès par cancer. Dès lors, en raison de sa fréquence et de ses conséquences, un dépistage ciblé des hommes à risque est recommandé afin de pouvoir proposer le traitement le plus adéquat aux patients lorsque le cancer est localisé.