Incontinence urinaire chez la femme

Introduction

L’incontinence urinaire est la perte involontaire des urines par l’urètre, survenant en dehors de la miction.

Cette pathologie compromet l’activité physique et les relations sociales quel que soit l’âge. Chez la personne âgée ou handicapée, elle diminue l’autonomie. L’incontinence ne doit plus être considérée comme un état inéluctable chez la femme, mais comme un état pathologique nécessitant consultation et prise en charge.

Les urologues d’Urolife épaulés par une infirmière spécialisée, vont garantissent une prise en charge de cette symptomatologie.

Epidémiologie

La fréquence et la sévérité de l’incontinence urinaire augmentent avec l’âge. De 25 à 40% des femmes déclarent avoir une incontinence urinaire selon les études. La fréquence inférieure à 20% avant 25 ans, atteint plus de 45% après 75 ans. Il existe deux pics, un premier à 45-50 ans au moment de la ménopause, un deuxième après 75 ans. Après 75 ans près de 20% des femmes déclarent avoir une incontinence sévère contre 5% avant 45 ans. 5 à 15% des femmes décrivent cette incontinence comme quotidienne.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque retrouvés sont multiples : l’âge, la grossesse, l’accouchement par voie naturelle, la ménopause, l’obésité, l’intoxication tabagique, la toux, les maladies chroniques pulmonaires, les efforts répétés. L’incontinence urinaire est une pathologie gênante et invalidante avec un impact sur la qualité de vie, le sommeil, la vie sexuelle. Cependant, malgré l’augmentation sensible du nombre de femmes qui consultent, 10 à 20 % seulement des incontinences ont une prise en charge.

Physiologie

La continence urinaire est le résultat d’un équilibre entre les pressions intra vésicale et urétrale.

La vessie est un réservoir musculaire distensible, son muscle (le détrusor) se laisse étirer sans résistance et donc sans augmentation de pression.

L’urètre est situé sous la vessie, il correspond au canal par lequel l’urine s’extériorise. Il comporte un appareil sphinctérien (muscle) essentiel à la continence. Il repose sur le plancher périnéal et le vagin en bas et en arrière. Il est fixé au pubis grâce à des ligaments suspenseurs en haut et en avant. Cet ensemble forme un hamac qui soutient l’urètre et participe à la continence.

Le maintien de la continence dépend du bon fonctionnement de tous ces éléments.

L’appareil vésico- sphinctérien est contrôlé par le système nerveux.

Plusieurs types d’incontinence urinaire sont à différencier : incontinence urinaire d’effort, incontinence urinaire par hyperactivité vésicale et incontinence urinaire mixte, qui associe les deux types d’incontinence.

Physiopathologie

L’incontinence urinaire d’effort

Elle survient soit par altération du système de soutien périnéal ou en raison d’une faiblesse sphinctérienne.

Certains efforts provoquent une hyperpression abdominale, la vessie étant située dans l’enceinte abdominale, l’hyperpression se répercute sur elle. C’est le cas des efforts de toux, rires, éternuements, course, constipation... Si le mécanisme de soutien de l’urètre ou le sphincter urétral sont altérés, la pression de retenue assurée par le sphincter n’est plus suffisante par rapport à la pression intra vésicale, les fuites apparaissent.

Les causes favorisant l’incontinence d’effort sont les accouchements multiples, les traumatismes obstétricaux, les antécédents de chirurgie pelvienne.

L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale

Cette incontinence est caractérisée par une augmentation de pression ou des contractions anormales de la vessie. Pour un remplissage faible, ces contractions déclenchent un besoin urgent d'uriner quelquefois accompagné de douleurs. Ces contractions non contrôlées s'accompagnent d'une augmentation de la pression dans la vessie. Lorsque la pression vésicale devient supérieure à celle du sphincter, ce dernier, même s’il est parfaitement fonctionnel, ne parvient plus à retenir l'urine et la fuite apparaît.

Les causes peuvent être parfois urologiques par irritation de la vessie.

Certaines maladies neurologiques comme la sclérose en plaques, la neuropathie diabétique ou les accidents vasculaires cérébraux peuvent également être à l'origine d'une hyperexcitabilité vésicale.

Diagnostic

Incontinence urinaire d’effort : comment en faire le diagnostic ?

Cliniquement, la patiente décrit des fuites d’urines involontaires et non liées à une envie d’uriner. Ces fuites surviennent lors d’un effort. L’interrogatoire recherche des signes de gravité, fréquence des fuites, effort nécessaire pour la provoquer. Pour les incontinences sévères, la simple marche ou le changement de position peuvent suffire, ces derniers éléments faisant suspecter une insuffisance sphinctérienne. L’examen clinique, réalisé vessie pleine, suffit pour confirmer le diagnostic. Il vérifie le défaut de soutènement sous urétral et recherche la fuite urinaire à la toux en position couchée et debout.

Incontinence liée à une hyperactivité vésicale : comment en faire le diagnostic ?

Elle représente 10 % à 20% des cas d'incontinence chez la femme. Cliniquement, l’incontinence est le plus souvent associée à des urgences mictionnelles et à une fréquence exagérée du nombre des mictions. L’interrogatoire cherche à identifier les antécédents, les pathologies associées, les interventions sur le bassin, les traitements pris par la patiente. L’examen uro-gynécologique recherche un trouble de la trophicité vaginale, un prolapsus génito-urinaire. L’examen vérifie l’absence de défaut de soutènement sous urétral et de fuite urinaire à la toux. Des examens complémentaires sont nécessaires pour rechercher des facteurs irritatifs (tumeur de la vessie, corps étranger, calculs intra vésicaux) par analyse cytobactériologique des urines, échographie, cystoscopie et cytologie urinaire. Le catalogue mictionnel donne des éléments importants sur le volume et le nombre des mictions et des fuites d’urine. Il reflète également le retentissement des symptômes sur l’activité quotidienne. L’examen urodynamique permet de rechercher l’hyperactivité détrusorienne et mesure le tonus du sphincter.

Traitement

Pour une incontinence d’effort la prise en charge sera adaptée au degré des symptômes :

La rééducation périnéale: Chez une patiente gênée, il peut être proposé de première intention une rééducation périnéale, avec nécessité de réaliser plusieurs séances. Il existe un risque d’échec secondaire même en cas d’amélioration immédiate.
La prise en charge chirurgicale: La chirurgie est l’alternative à la rééducation, en cas d’échec, de contre-indication ou de refus de la patiente. Plusieurs types d’interventions existent et peuvent être proposés : colpo-suspension, injections péri-urétrales, ballons péri-urétraux, sphincter artificiel.

Pour une incontinence urinaire par hyperactivité, si une cause est identifiée, celle-ci doit être traitée.

Dans le cas contraire, le traitement va être symptomatique avec en première intention rééducation et traitement médical, local pour améliorer le tonicité des tissus vaginaux ou par médicaments visant à « ralentir » la vessie.

Mesures hygiéno-diététiques : La fumée de cigarette irrite la vessie et la rend instable. Le vin, la bière et les spiritueux ont le même effet. Le café et le thé incitent les reins à produire davantage d'urine, ce qui accroit les symptômes d’hyperactivité vésicale. Boire trop d’eau stimule la vessie.
Un traitement médicamenteux peut être associé ou non à la rééducation. Il s’agit de médicaments de la classe des anticholinergiques. Ils agissent en bloquant les transmissions nerveuses entre les nerfs qui contrôlent la vessie et le muscle vésical. Ce traitement est en outre contre indiqué en cas de glaucome.
La rééducation périnéale peut s'avérer efficace.
Pour les patientes dont la symptomatologie est réfractaire, on peut proposer : la neuromodulation des racines sacrées. Il s’agit de la pose d’un stimulateur implanté sur les racines nerveuses sacrées S3 (pacemaker vésical). Incontinence mixte.
Les injections de toxine botulique A (Botox), connue pour ses vertus relaxantes, peut traiter efficacement l’hyperactivité de la vessie à raison d’une injection tous les 6 à 12 mois.

Quel que soit le type d’incontinence, la prise en charge est aujourd’hui très insuffisante (moins de 20% des incontinences). Nous sommes à votre disposition pour des informations complémentaires et pour une prise en charge.

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