La chirurgie ouverte

Le terme « chirurgien » dérive du latin chirurgianus, lui-même emprunté au grec « χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι ́ α » qui signifie activité manuelle, travail, industrie. De ce fait, un chirurgien ou une chirurgienne travaille avec ses mains. Historiquement, tout acte chirurgical était effectué manuellement, par des incisions dans la chair, plus ou moins large dépendamment de l’organe et de la maladie à traiter. Bien que les techniques chirurgicales, anesthésiques et instrumentales aient énormément évolué au cours des siècles passés, une majorité des gestes chirurgicaux à travers le monde se font encore par voie ouverte, c’est-à-dire par l’ouverture du corps. Cette technique classique a fait ses preuves dans tous les domaines chirurgicaux. La tendance actuelle se dirige toutefois vers la chirurgie dite « minimalement invasive » afin de diminuer le stress chirurgical (cf. ERAS, laparoscopie et robotique) et les complications qui en découlent. Certains gestes de chirurgie ouverte sont toutefois techniquement difficiles à reproduire en chirurgie minimalement invasive (par exemple la chirurgie des gros vaisseaux, pour des questions de contrôle rapide d’une éventuelle hémorragie). En urologie, la majorité des interventions peuvent être réalisées par voie minimalement invasive: endoscopique, laparoscopique ou robotique. Les interventions encore communément réalisées par voie ouverte comportent : le curage rétropéritonéal (en cas de métastases d’un cancer du testicule), la cystectomie pour les cancers de vessie avancés, la néphrectomie pour des volumineux reins polykystiques ou pour des cancers infiltrant d’autres organes, l’ablation d’un cancer de l’ouraque, la chirurgie des fistules vésicales, le sphincter urétral artificiel, etc. Au contraire, la néphrectomie radicale ou partielle, la prostatectomie, la chirurgie des calculs, la cure de maladie de la jonction pyélo-urétérale ont tendance à être réalisées le plus souvent par voie minimalement invasive.

La chirurgie laparoscopique

UroLife

La chirurgie laparoscopique, aussi appelée coelioscopique pour l’abdomen ou arthroscopique pour les articulations, permet d’effectuer une intervention chirurgicale sans devoir procéder à une incision large. Par exemple, l’ablation de l’appendice en cas d’appendicite a longtemps été effectuée par une incision dans le bas-ventre du côté droit. Depuis maintenant 15 ans, elle peut être retirée par voie laparoscopique, c’est-à-dire à l’aide d’instruments chirurgicaux fins introduits par des petits trous (habituellement 3) de moins d’1cm de large. En urologie, la voie laparoscopique s’applique principalement à la néphrectomie (ablation du rein), à la cure de varicocèle (traitement de varices testiculaires), à l’orchidectomie intra-abdominale (ablation d’un testicule non-descendu), à l’ablation d’un kyste de l’ouraque (kyste situé entre la vessie et le nombril). La chirurgie robot-assistée est une déclinaison de la chirurgie laparoscopique et sera traitée au prochain chapitre. Ces approches dites minimalement-invasives ont montré un taux de succès équivalent à la chirurgie dite « ouverte », tout en diminuant les douleurs, les saignements et les risques d’infection, ceci pour la plupart des indications.

 

Urolife propose à ses patients, lorsque cela est possible, une approche minimalement invasive, laparoscopique ou robotique, afin de minimiser le stress chirurgical et ainsi améliorer la récupération post-opératoire. La voie d’abord laparoscopique consiste donc à opérer par l’intermédiaire d’une caméra insérée dans l’abdomen. Afin de créer un espace de travail, du gaz CO2 est insufflé dans la cavité abdominale. Les instruments du chirurgien sont ensuite introduits sous contrôle visuel par la caméra au niveau du site opératoire après ponction de la paroi abdominale au travers de tubes appelés trocarts. Le nombre et la localisation des instruments dépendent du type d’intervention. Les avantages principaux de cette technique sont une diminution de la douleur post-opératoire et de la durée de convalescence ainsi que la réalisation de cicatrices de plus petite taille que par chirurgie conventionnelle. De plus, cette technique réduit significativement le risque de saignement et d’infection. Les complications en relation avec l’opération par voie laparoscopique sont rares mais possibles. Certaines sont directement liées à la voie d’abord, comme par exemple une blessure d’un organe de voisinage, des troubles respiratoires ou cardiaques liés à une intolérance au gaz, une embolie gazeuse par diffusion du gaz dans la circulation veineuse ou encore une hernie ou incarcération d’une anse digestive dans un orifice de trocart. Toutefois, la plupart des études montre une nette diminution des complications par voie laparoscopique, en comparaison à la chirurgie ouverte traditionnelle.

La chirurgie robotique

Depuis 2012 un système de chirurgie robotique Da Vinci est disponible à la Clinique La Source. Les Urologues d’Urolife font partie des précurseurs et des pionniers qui ont permis le développement de cette plateforme. Depuis le début, plus de 2500 interventions ont été réalisée par ce team et une deuxième génération de robot Da Vinci (Xi) est installé depuis 2016. Grace à un système à double console, la formation des chirurgiens est grandement facilitée. Dans le cadre d’une convention public-privé la plateforme Da Vinci de la clinique la Source est mise à la disposition des collègue du CHUV et permet la formation d’une nouvelle génération de chirurgien.

Présentation du système robotique Intuitive Da Vinci Xi

Historique

 

C’est à partir de 1985 que les robots font officiellement leur apparition dans les blocs chirurgicaux. Un des pionniers est le Puma 260 de la société américaine Unimation. Ce dernier sera entre autres utilisé par la NASA. Dans les premières années, les robots étaient majoritairement dédiés aux opérations neurochirurgicales ou orthopédiques. Le Scara, fruit d’une collaboration entre IBM et l’Université de Californie suivra. Le Robodoc ®, apparu en 1992, en est une brillante déclinaison avec plusieurs milliers de poses de prothèses de hanche à son actif. C’est avec l’apparition de la chirurgie mini-invasive assistée par robot qu’une nouvelle génération va voir le jour à partir de la fin des années 90. En 1997, une opération sur les trompes utérines est réalisée avec le robot Zeus, de la société Computer Motion, rachetée par Intuitive Surgical® en 2003. En 1998, la première version dite « standard » du désormais célèbre robot daVinci ™d’Intuitive Surgical ® est utilisée lors d’un pontage coronarien, et ce deux an avant sa validation par la FDA américaine. Intuitive Surgical ®va imposer son système da Vinci ™dans ses différentes versions au grès des évolutions, et ce dès le début des années 2000: tout d’abord le modèle « standard » à trois bras, puis le S avec un quatrième bras , le Si, Si HD avec une vision 3D haute définition, et enfin le Xi largement modifié par rapport aux précédents modèles. Le nombre de systèmes déployé en 2018 est de 33 en Suisse et plus de 4800 dans le monde. Au cours de l’année 2018, plus d’un million de patients ont été opéré avec l’aide d’un système Da Vinci. Plus de 15'000 études scientifiques ont été publiées depuis 1998 sur la chirurgie robotique Da Vinci.

DA VINCI – Intuitive surgical

 

Le Da Vinci est composé de trois parties. La première se situe au-dessus de la personne à opérer et comporte trois (dans sa première version) ou quatre (à partir du modèle Da Vinci S) bras manipulateurs. Un bras tient une caméra endoscopique, les autres tiennent des instruments chirurgicaux tels qu'un bistouri, ou plus précisément un électro-bistouri qui découpe les tissus à l'aide d'un courant électrique. La seconde est située à quelques mètres de la première, et comporte un siège sur lequel s'assied le chirurgien, deux écrans devant lesquels ce dernier vient placer ses yeux et qui retransmettent en direct la vue en 3D de la caméra endoscopique située sur la première partie, et deux manettes pour contrôler les instruments chirurgicaux situés sur la première partie. La troisième partie consiste en une tour centralisant les données vidéo, le système de calcul ainsi que les appareils annexes (insufflateur et électro-coagulation). Les trois parties sont reliées par de nombreux câbles de fibre optique afin de transmettre les données de contrôle dans un sens, et de vision dans l'autre. Un Da Vinci coûte deux millions d'euros en Suisse. Suivant les versions, il peut peser 650 kg, ou 500 kg. Une version mesure environ deux mètres de haut et un mètre de profondeur. Plusieurs mécanismes de sécurité sont présents : les bras manipulateurs ne peuvent pas bouger si la tête du chirurgien n'est pas en contact avec la partie permettant de voir le champ opératoire, une protection empêche les bras d'endommager les tissus au niveau du trou par lequel ils pénètrent dans le corps, et une batterie de secours permet au Da Vinci de fonctionner pendant 20 minutes en cas de coupure de courant.

AVANTANGES

 

L'utilisation du Da Vinci par un chirurgien apporte plusieurs avantages : ses bras manipulateurs possèdent sept degrés de liberté, ce qui permet une plus grande aisance qu’en chirurgie minimale-invasive. Ils permettent une plus grande précision des gestes grâce à une filtration des tremblements. Le mouvement du chirurgien peut être démultiplié par un facteur inférieur à 1 et augmenter ainsi la précision du geste. La visualisation en trois dimensions de l'espace intra-corporel augmente l'aisance du chirurgien lors de l'intervention. Lors d'une opération avec un Da Vinci, le chirurgien bénéficie d'un meilleur confort que lors d'une opération classique sous cœlioscopie ou laparoscopie, il se fatigue donc moins et évite également certains troubles musculo-squelettiques, de type tendinite. Une opération réalisée à l'aide du Da Vinci est équivalente à une opération réalisé sous laparoscopie classique. Les cicatrices se résument à quelques petits orifices de 5 à 12 mm d’où la plupart du temps un résultat esthétique très satisfaisant. La durée d’hospitalisation, les pertes sanguines et les douleurs sont nettement réduites. Les patients reprennent plus rapidement leurs activités quotidiennes et professionnelles.

INDICATIONS CHIRURGICALES ROBOTIQUE EN UROLOGIE

 

L’urologie est une des disciplines chirurgicales où les indications à la chirurgie robotique sont le plus reconnues. La chirurgie de la prostate : prostatectomie radicale pour cancer et adénomectomie transvésicale pour de gros adénome engendrant des troubles de la vidange de la vessie. La cystectomie radicale de la cas de cancers infiltrants de la vessie avec dérivation urinaire. La chirurgie de voies urinaires hautes, bassinet du rein et uretère, avec la pyéloplastie pour des maladies de la jonction pyélo-urétérale, la réimplantation urétérale dans la vessie, la pyélo-lithotomie pour de gros calculs coralliformes. Il y a également des indications pour les tumeurs du rein et de l’uretère. La néphrectomie partielle robotisée est un « gold standard » pour les masses rénales permettant d’épargner du précieux tissu rénal. La néphro-urétérectomie, pour des tumeurs du bassinet ou de l’uretère, réalisée en chirurgie robotique dispense le patient d’importantes cicatrices douloureuses.

Présentation du système robotique Intuitive Da Vinci Xi

Prostatectomie radicale robot-assistée

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